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Crime Victims' Rights Ombudsman - Complaint Forms

Privacy Act Statement: The Victims’ Rights Ombuds requires the information collected in this form to investigate and resolve your complaint pursuant to the Crime Victims’ Rights Act of 2004, 18 U.S.C. § 3771(f)(CVRA).  The Victims’ Rights Ombuds will use the information to make a final decision regarding whether a Department of Justice employee has violated the CVRA. The Victims’ Rights Ombuds will safeguard any personal information against unauthorized disclosure. The information you provide is subject to the provisions of the Privacy Act (5 U.S.C. 552a).  We will not disclose the information you provide unless you have given us written authorization to do so or the disclosure is otherwise permitted under the provisions of the Act or in accordance with our routine uses published in 53 FR 40528 (October 17, 1988) and 66 FR 29992 (June 4, 2001).  False information on this form may subject the individual submitting the information to criminal penalties under 18 U.S.C. § 1001 and/or 5 U.S.C. 552a(i)(3).

Declaración de la Ley de Confidencialidad: El Defensor de los Derechos de las Víctimas requiere esta información para investigar y resolver su queja de conformidad con la Ley de Derechos de las Víctimas de Delitos de 2004, 18 U.S.C. § 3771(f)(CVRA).  Las personas el oficina de Defensor de los Derechos de las Víctimas utilizan esta información para tomar una decisión final sobre su queja de si un empleado del Departamento de Justicia ha violado la CVRA. El Defensor de los Derechos de las Víctimas protegerán la información personal de la divulgación no autorizada. La información que nos proporciona está sujeta a las disposiciones de la Ley de Privacidad (5 U.S.C. 552a).  No compartiremos su información a menos que recibamos su autorización por escrito, la divulgación de su información esté autorizada bajo la Ley de Privacidad o nuestros usos rutinarios publicados en 66 FR 29992 (4 de junio de 2001). La información falsa en este formulario puede estar sujeta a sanciones penales bajo 18 U.S.C. Sección 1001 y/o 5 U.S.C. Sección 552a(i)(3).

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Updated June 26, 2023