استمارة الاتهام IER

اسم جهة العمل: *

الشارع أو العنوان البريدي:

الجناح:

المدينة: *

الولاية: *

الرمز البريدي:

رقم الهاتف:

إذا كنت تعلم، فهل تعمل جهة العمل بأي أسماء أخرى؟
نعملا

إذا كانت الإجابة بنعم، فما الاسم (الأسماء) الأخرى؟

عدد موظفين الشركة أو موظفين صاحب العمل: *
أقل من4
4--14
15أو أكثر
لا أعلم/ غير قادر على التقدير

متى حدث التمييز؟
الشهر * اليوم السنة *

أين حدث التمييز؟ المكان:

المكان:

المدينة: *

الولاية: *

اشرح بالتفصيل ما حدث عندما تعرض الطرف المتضرر للتمييز *
قم بتضمين ما إذا كان الطرف المصاب قد تم فصله، أو تم تسريحه، أو لم يتم تعيينه، أو تأخر في بدء العمل، أو طلب وثائق إضافية، أو قام بممارسة أي نوع من التمييز ضده، أو غير ذلك، ووصف ما حدث بالتفصيل. (قم بإرفاق أوراق أخرى إذا احتجت لذلك. إذا كان لدى للطرف المتضرر أي وثائق تدعم ادعاءه، يمكنك إرفاقها. الرجاء إرسال نسخ عن الوثائق، وليس الوثائق الأصلية.)

3980 /3980 الأحرف المتبقية.

تقديم المستندات الداعمة

لا يمكنك إرفاق الوثائق الداعمة مباشرة لهذا النموذج. إذا كنت ترغب في تقديم وثائق أخرى، يمكنك القيام بذلك باستخدام الإرشادات التالية. يرجى فقط إرسال نسخ من وثائق، وليس النسخ الأصلية. عند إرسال مرفقات أو وثائق تتعلق بهذا النموذج، يرجى تضمين الرقم المرجع التي من شأنها أن تنشأ مرة واحدة عند تقديمك النموذج.

عبر البريد الالكتروني:
إذا قمت بتقديم ببريدك الإلكتروني، سوف تتلقى رسالة تأكيد عبر البريد الإلكتروني عندما نتلقى النموذج الخاص بك. إذا كنت ترغب في إرفاق ملفات أو وثائق لدعم النموذج الخاص بك، فيمكنك تقديمها عن طريق الرد على رسالة التأكيد وإرفاق الملفات في رسالة الرد.

عبر البريد:
يمكنك إرسال المرفقات أو وثائق لدعم النموذج الخاص بك إلى:

Immigrant and Employee Rights Section (IER)
Civil Rights Division
US Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

عبر الفاكس:
يمكنك أيضا إرسال عبر الفاكس المرفقات أو وثائق لدعم النموذج الخاص بك على الرقم: 202-616-5509.

الاسم بالكامل: *

الشارع أو العنوان البريدي: *

الشقة:

المدينة: *

الولاية: *

الرمز البريدي: *

رقم الهاتف:

(المنزل)

(الهاتف الخلوي)

البريد الإلكتروني:

أفضل وقت للاتصال بالطرف المتضرر (إن لم يكن ممثلًا بشخص آخر):

هل ترغب في أن نتواصل مع الطرف المتضرر بلغة أخرى؟ نعملا

اللغة المفضلة:

ما هي الدولة التي ولد فيها الطرف المتضرر؟ *

ما هو الأصل القومي للطرف المتضرر (النسب)؟ *

ما هو تاريخ ميلاد الطرف المتضرر؟
الشهر اليوم السنة

*

مواطن

من رعايا الولايات المتحدة

مقيم دائم بشكل قانوني

: تاريخ الحصول على الإقامة: الشهر اليوم السنة
هل قام الطرف المتضرر بالتقديم طلب التجنس؟ نعملا
تاريخ الطلب الشهر اليوم السنة

لاجىء سياسي

لاجىء

مقيم مؤقت مقبول بموجب المادة 1160 )أ( ) § 1160(a) ( أو المادة 1255 )أ( ) § 1255(a) (

(بعض الأفراد مؤهل ز ي لتعديل حالتهم بناءً على تعديلات قانون الهجرة والجنسية ) Immigration and Nationality Act, INA ( ي ز ف الثمانينيات)

رقم تسجيل الأجنبي A #/رقم التسجيل لدى دائرة خدمات الهجرة والجنسية الأمريكية USCIS # (لجميع غير المواطنين):

رقم القبول (الرقم في حال ليس أجنبياً)

هل الطرف المقدم للاتهام هو نفسه الطرف المتضرر؟ *
نعم، هو نفسه. .إن كانت الإجابة نعم، انتقل إلى الرقم 8 لا

الاسم بالكامل:

المسمى الوظيفي:

اسم الكيان:

عنوان الشارع أو العنوان البريدي:

الشقة:

المدينة:

الولاية:

الرمز البريدي:

رقم الهاتف:

(المنزل)

(الهاتف الخلوي)

البريد الإلكتروني:

أفضل وقت للاتصال:

هل يستند الاتهام إلى مجموعة من الو قائع المرفوعة أمام وكالة فدراالية أو محلية أو حكومية محلية؟
نعملا

إن كانت الإجابة نعم:

اسم الوكالة بالكامل:

عنوان الشارع أو العنوان البريدي للوكالة:

الجناح:

المدينة:

الولاية:

الرمز البريدي:

رقم الهاتف:

تاريخ تقديم الاتهام:
الشهر اليوم السنة

رقم الملف إن كان معروفاً

إسم المحقق إن كان معروفاً

إذا قرر قسم حقوق المهاجرين والموظفين أن هناك وكالة حكومية أخرى ستكون المكتب المناسب للتحقيق في مطالبتك، فهل ترغب في أن تقوم قسم حقوق المهاجرين والموظفين بإعادة توجيهك إلى هذا المكتب؟ نعملا ، اتصل بي قبل توجيه تهمة بلدي.

القسم (9): التواصل مع قسم IER

هل سبق وإن تحدثت أو إتصلت بمكتب المستشار الخاص قبل تقديم هذا الإتهام؟
نعملا

إذا كان كذلك:

متى؟
الشهر اليوم السنة

كيف؟
الخط الساخنالبريد الإلكتروني فعاليات توعية

إن كنت تعرف، ما هو اسم ممثل مكتب المستشار الذي تحدثت معه أو اتصلت به؟

قسم 10: معلومات اختيارية

الطرف المتضرر هو: (ضع إشارة على جميع ما ينطبق)

من أصل إسباني أو لاتيني

اسيوي

أسود أو أمريكي إفريقي

أبيض

أمريكي هندي أو سكان ألاسكا الأصليين

سكان هاواي الأصليين أو غيرها من جزر المحيط الهادئ

عر قين أو أكثر

القسم (11): إقرار

إذا قدّم الطرف المتضرر هذا الاتهام:

بصفتي شخص يدّعي بأنه تعرض للضرر بسبب ممارسة غير عادلة في مجال العمل فيما يتعلق بالهجرة، فإنني أتفهم أن قسم IER قد يجد أنه من الضروري الإفصاح عن هويتي ومعلومات أخرى تخصني أثناء إجراء التحقيق في الاتهام المقدم من طرفي، أو أثناء انعقاد أي جلسة استماع أو إجراءات قضائية أخرى مترتبة على هذا الاتهام، أو في ظروف محدودة ردًا على الاستفسارات بموجب Freedom of Information Act (قانون حرية المعلومات). وأمنح موافقتي على هذا الإفصاح. وأقر، على حد علمي، أن المعلومات المقدمة في هذا النموذج صحيحة.(توقيع الطرف المتضرر)

إذا قام ممثل مفوض من الطرف المتضرر بتقديم هذا الاتهام:

وأؤكد، وأنا في كامل وعي وأهليتي القانونية، بأن المعلومات المزودة في هذه الاستمارة صحيحة وأنني الشخص المخول لتقديم هذه الاتهام بالنيابة عن الطرف المتضرر أقر، على حد علمي، أن المعلومات المقدمة في هذا النموذج صحيحة، وأنني مفوض بتقديم هذه الاتهام نيابة عن الطرف المتضرر. وأتفهم أن قسم IER قد يجد أنه من الضروري الإفصاح عن هويتي و/أو هوية الطرف المتضرر، وذلك أثناء إجراء التحقيق في هذا الاتهام، أو أثناء انعقاد أي جلسة استماع أو إجراءات قضائية أخرى مترتبة عليه، أو في ظروف محدودة ردًا على الاستفسارات بموجب قانون حرية المعلومات. وأمنح موافقتي على هذا الإفصاح.

بيان قانون الخصوصية

الصلاحية لطلب هذه المعلومات من الطرف المتضرر أو المتقدم بالاتهام ممنوحة بموجب القانون رقم " U.S.C. § 1324b". يتم استخدام المعلومات التي يقدمها الطرف المتضرر أو المتقدم بالاتهام بشكل أساسي للتحقيق ومتابعة الاتهام بالتمييز المحظور، ومع ذلك، يمكن استخدام المعلومات لأغراض أخرى مشروعة، على النحو المفصل في إشعار السجل الفيدرالي لوزارة العدل، والمنشور في السجل الفيدرالي رقم 68 Fed. Reg. 47611 (11 أغسطس 2003) والذي يصف الاستخدامات الروتينية للمعلومات التي تم الحصول عليها من قبل قسم الحقوق المدنية. ي حال تخلف الطرف المتضرر أو المتقدم بالاتهام عن تقديم المعلومات المطلوبة في هذه الاستمارة، فهذا من شأنه أن يؤدي إلى رفض استمارة الاتهام وعدم قبولها يعاقب القانون على تقديم أي معلومات خاطئة بشكل متعمد في هذه الاستمارة بموجب القانون رقم "18 U.S.C. § 1001"

إشعار قانون تخفيض العمل على الورق

يأتي هذا الطلب وفقاً لقانون تخفيض العمل على الورق لسنة 1995. جمع المعلومات أمر ضروري لتمكين الإدارة من المتابعة والتحقيق في الاتهامات الفردية بالتمييز وذلك في مخالفة للقانون 8U.S.C. § 1324b بمقتضى الولاية القانونية. استخدام آلية الجمع هذه من شأنه أن يسهل عملية مساعدة الأطراف المتقدمة باتهامات وتحديد وتزويد المعلومات اللازمة لمباشره التحقيق.

متوسط العبء المرتبط بعملة الجمع هذه 30 دقيقة لكل طرف مقدم الاتهام أو أمين السجل بناء على ظروف الشخص. الملاحظات حول دقة هذا العبء والاقتراحات لتخفيض هذا العبء المقدر يجب توجيهها على جينيفر سلطان، المستشار السياسي الخاص على العنوان التالي، وزارة العدل الأميركية، شعبة الحقوق المدنية - مكتب المستشار الخاص، 95 شارع بنسلفانيا، نورث ويسترن - وكالة الشباب الوطنية، واشنطن العاصمة 20530

لا يجوز لأي وكالة إجراء أي دعاية، ولا حاجة لشخص للاستجابة لأي عملية جمع من المعلومات ما لم يبرز رقم المتابعة مكتب إدارة الميزانية (OMB) الحالي ويكون ساري المفعول.

رقم OMB 1190-0018
تاريخ المراجعة: تشرين الأول 2024