IER 投诉表格

雇主名称: *

街道或邮寄地址:

房间:

城市: *

州: *

邮政编码:

电话:

如果您知道，这位雇主是否以任何其他名称经营业务？
是否

如果是，以什么其他名字？

该雇主雇佣的雇员数量 *
少于4 人
4-14 人
15 人或更多
不知道/无法估计

歧视是什么时候发生的?
月 * 日年 *

歧视是在哪里发生的?

地点:

城市: *

州: *

详细解释受伤害方受到歧视时的情况。 *
包括受伤害方是否被解雇、裁员、不被雇用、延迟开始工作、被要求提供额外文件、遭到报复或其他理由，并详细描述具体发生的情况。（如有需要，请附加纸张。如果受伤害方有任何文件来支持其主张，您可以附上这些文件。请只发送文件副本，而非原件。）

3980 /3980 剩余字符数.

支持文件存档

此表格不支持直接附加支持性文件。如果您想提交其他文件，您可以按照下列指南操作。请发送复印件而非原件。当传送与该表格相关的附件或文件时，

通过电子邮件：
如果你提供了一个电子邮箱地址，在外面收到您的表格后，您将收到一封确认邮件。如果您想附加支持您表格的文档或文件，您可以通过回复此确认邮件，并将文件附件到回复信息中。

通过电子邮件：
您可以邮件任何附件或文件支持您的表格，发送至：

Immigrant and Employee Rights Section (IER)
Civil Rights Division
US Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

通过传真：
您可以传真任何附件或文件支持您的表格，发送至 202-616-5509。

全名: *

街道或邮寄地址: *

房间:

城市: *

州: *

邮政编码: *

电话:

(家庭)

(手机)

电子邮箱:

最佳联系时间（若无代表人）：

您希望我们用另一种语言与受伤害方进行沟通吗？是否

偏好语言:

受伤害方的出生国是什么？ *

受伤害方的民族血统（祖籍）是什么？ *

受伤害方的出生日期是什么？
月日年

*

公民

美国国民

合法的永久居民

获得居留权的日期： 月日年
受伤害方是否申请了入籍？是否
申请日期： 月日年

庇护者

难民

根据第 §1160(a) 条或第 §1255(a) 条入境的临时居民

（根据 20 世纪 80 年代对《移民和国籍法 (Immigration and Nationality Act, INA)》的修订，某些人员有资格调整其身份)

A 编号/USCIS 编号 (适用于全部非公民）

入境编号（若没有 A 编号）

指控方和受伤害方是相同的吗？ *
是，相同如果是，请跳转至 #8 否

全名:

职务:

实体名称:

街道或邮寄地址:

公寓：

城市:

州:

邮政编码:

電話：

（家庭）

（手機）

电子邮箱:

最佳联系时间:

是否已向任何联邦、州或地方政府机构提出基于这组事实的指控？
是否

如果是:

机构全名:

机构所处街道或邮寄地址:

房间:

城市:

州:

邮政编码:

电话:

提交日期:
月日年

文件编号 (如果知道):

调查员姓名(如果知道): (如果知道):

如果 IER 确定另一个政府机构是调查您的索赔的适当办公室，您是否希望 IER 将您的指控转给该办公室？是否，在转发我的指控前请与我取得联系。

第9部分：与 IER 的沟通

在提出这项指控之前，您是否曾与 IER 交谈或沟通过？
是否

如果是:

何時？
月日年

如果是，是如何进行的？
电话热线电子邮件外联活动

如果您知道，您与 IER 内的哪位人员进行了沟通？

第 10 部分：选填信息

受伤害方是 (选择所有适用的)

西班牙裔或拉丁裔

亚裔

黑人或美国非裔

白人

美洲印第安人或阿拉斯加原住民

夏威夷原住民或其他太平洋岛民

两种或多种种族

第11 部分：指控方的确认

如果此指控是由受伤害方提出的：

作为一个声称我受到与移民有关的不公平就业做法带来的伤害的人员，我理解 IER 在对我提出的指控进行调查期间、在因我的指控引起的任何听证会或其他流程中、或根据 Freedom of Information Act（《信息自由法》）在有限情况下回应问讯时，可能认为有必要透露我的身份和其他信息。本人同意这种形式的披露。据我所知，我确认本表所提供的信息是真实的。

如果本指控是由受伤害方的授权代表人提出的:

据我所知，我确认本表所提供的信息是真实的，且本人被授权代表受伤害方提出这项指控。我理解 IER 在对本指控进行调查期间、在因本指控引起的任何听证会或其他流程中、或根据《信息自由法》在有限情况下回应问讯时，可能认为有必要透露我和/受伤害方的身份。本人同意这种形式的披露。。

隐私法声明

要求受伤害方或指控方提供此信息的权力载于第 8 U.S.C. § 1324b 条。受伤害方或指控方提供的信息将主要用于调查和处理被禁止的歧视的指控；然而，这些信息也可用于其他合法目的，详情请参见司法部在 Federal Register（联邦公报）68 Fed. Reg. 47611（2003 年 8 月 11 日）上发布的 Federal Register Notice（联邦公报通知）中描述的 Civil Rights Division（民权司）获得的信息的常规用途。尽管填写本表纯属自愿，但受伤害方或指控方未能提供本表所要求的信息，则可能导致该指控被驳回或不被接受。根据第 18 U.S.C. § 1001 条，故意在本表上作虚假陈述将受到惩罚。

文书削减法通知

本请求符合 1995 年 Paperwork Reduction Act（《文书削减法》）的规定。信息收集是必要的，使得该部门能够按照法定要求，处理和调查个人针对违反第 8 U.S.C. § 1324b 条的歧视指控。使用这一收集工具将有助于这一流程，帮助指控方确定并提供启动调查所需的信息。

估计与此收集工作有关的平均负担是每个指控方或记录员需要花去 30 分钟，依个别情况而定。有关该负担估计时间的准确性的意见和减轻该负担的建议应直接提交给 IER 的 Special Policy Counsel（特别政策顾问）：USDOJ-CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530。

除非信息收集显示当前有效的 OMB 控制号码，否则一家机构不得进行或赞助，也不要求个人对该信息收集作出回应。

OMB 编号： 1190-0018
修改日期：2024年10月