Бланк для подачи жалобы в IER

Имя или название Работодателя *

Почтовый адрес: улица

Офис:

Город: *

Штат: *

Индекс:

Телефон:

Если вам это известно, работает ли Работодатель под другими названиями?
ДаНет

Если да, под каким(и) другим(и) названием(ями)?

Число работников, работающих у Работодателя: *
Менее 4
4–14
15 или более
Не знаю/не могу оценить

Когда произошёл акт дискриминации?
Месяц * День Год *

Где произошёл акт дискриминации?

Место:

Город: *

Штат: *

Подробно укажите детали дискриминации, произошедшей по отношению к пострадавшей стороне. *
Была ли пострадавшая сторона уволена, попала под сокращение, ее не приняли на работу, отложили начало работы, у нее запросили дополнительные документы, в отношении нее предприняли ответные меры и прочее, подробно опишите, что произошло. (При необходимости приложите к данной форме дополнительные листы с описанием случившегося. В случае наличия у пострадавшей стороны любых документов, подтверждающих жалобу, они также могут быть приложены к данной форме. Присылайте исключительно копии документов, а не их оригиналы).

3980 /3980 оставшиеся символы.

Предоставление сопутствующих документов

К данному бланку невозможно напрямую приложить сопутствующие документы. Если вы считаете необходимым приложить другие документы, следуйте следующим инструкциям. Пожалуйста отправляйте только копии документов, а не оригиналы. При передаче приложений или документов связанных с данным бланком, пожалуйста включайте регистрационный номер который появится после отправки бланка.

По электронной почте:
Если вы предоставите адрес электронной почты, вы получите письмо-подтверждение после того как мы получим ваш бланк. Если вы считаете необходимым приложить файлы или другие сопутствующие документы, прикрепите их к вашему ответному сообщению на письмо-подтверждение.

По почте:
Вы можете отправить любые приложения и сопутствующие документы по почте:

Immigrant and Employee Rights Section (IER)
Civil Rights Division
US Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

По факсу:
Вы так же можете отправить приложения и документы по факсу 202-616-5509.

Полное имя: *

Почтовый адрес: *

Кв.:

Город: *

Штат: *

Индекс: *

Телефон:

(Домашний)

(сотовый)

Электронная почта:

Лучшее время для связи (если не через представителя):

Хотите ли вы, чтобы наше общение с пострадавшей стороной происходило на другом языке? ДаНет

Предпочтительный язык:

Какова страна рождения Потерпевшей стороны? *

Какова национальная принадлежность (происхождение) Потерпевшей стороны? *

Какова дата рождения Потерпевшей стороны?
Месяц День Год

*

Гражданин

Национал Соединенных Штатов

Законный постоянный резидент:

Дата получения вида на жительство: Месяц День Год
Подавалось ли пострадавшим лицом заявление на натурализацию? ДаНет
Дата подачи заявления: Месяц День Год

Лицо, получившее убежище

Беженец

Временный резидент, проживающий в соответствии с § 1160(a) или § 1255(a)

(некоторые лица, получившие право на изменение статуса в соответствии с поправками к Закону об иммиграции и гражданстве (Immigration and Nationality Act, INA) в 1980-х годах)

A #/USCIS # (для всех неграждан):

Номер допуска (если нет A #):

Совпадает ли Обвиняющая сторона с Потерпевшей стороной? *
Да, это одно лицо. Если да, переходите к разделу 8. Нет

Полное имя:

Должность:

Название организации:

Почтовый адрес:

Кв.:

Город:

Штат:

Индекс:

Телефон:

(домашний)

(сотовый)

Электронная почта:

Наилучшее время для контакта:

Были ли иски по тем же фактам поданы в какие-либо другие органы федеральной власти, власти штатов или местных властей?
ДаНет

Если да:

Полное название органа:

Почтовый адрес органа:

Офис:

Город:

Штат:

Индекс:

Телефон:

Дата подачи:
Месяц День Год

№ дела (если известен):

Имя расследующего (если известен):

Если IER установит, что ваш иск должен расследовать другой государственный орган, хотите ли вы, чтобы IER передал ваш иск в этот орган? ДаНет , свяжитесь со мною прежде чем передавать мой иск.

РАЗДЕЛ 9. КОНТАКТЫ С IER

Были ли у вас до подачи этого иска разговоры или контакты с IER?
ДаНет

Если да,

то когда?
Месяц День Год

Если были, то каким образом?
По телефонной горячей линииПо электронной почтеНа информационных мероприятиях

Если вы это знаете, с кем именно вы общались в IER?

РАЗДЕЛ 10. НЕОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Латиноамериканец (отметьте все подходящие варианты): (отметьте все подходящие варианты)

Испаноамериканское или латиноамериканское происхождение

Черный(ая) или афроамериканец(ка)

Африканец или афроамериканец

Белый(ая)

Американский индеец или коренное население Аляски

Коренное население Гавайев или других тихоокеанских островов

Две или более рас

РАЗДЕЛ 11: ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Если иск подается ПОСТРАДАВШЕЙ СТОРОНОЙ:

Будучи лицом, утверждающим, что оно пострадало от недобросовестных действий, связанных с иммиграцией, я сознаю, что IER может посчитать необходимым разглашение сведений о моей личности и другой информации во время проведения расследования моего иска, во время любых слушаний или иных мероприятий, проводящихся в связи с моим иском, либо, в ограниченных случаях, при ответе на запросы, подпадающие под действие Freedom of Information Act (Закона о свободе информации). Я даю свое согласие на такое разглашение. Я подтверждаю, что, насколько мне известно, информация, изложенная в этом заявлении, истинна.

Если иск подается УПОЛНОМОЧЕННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ Пострадавшей стороны:

Я подтверждаю, что, насколько мне известно, информация, изложенная в этом заявлении, истинна, и я уполномочен(а) подать этот иск от имени Пострадавшей стороны. Я сознаю, что IER может посчитать необходимым разглашение сведений о моей личности и/или личности Пострадавшей стороны во время проведения расследования этого иска, во время любых слушаний или иных мероприятий, проводящихся в связи с этим иском, либо, в ограниченных случаях, при ответе на запросы, подпадающие под действие Закона о свободе информации. Я даю свое согласие на такое разглашение.

СООТВЕТСТВИЕ PRIVACY ACT (ЗАКОНУ О ЗАЩИТЕ ЧАСТНОЙ ЖИЗНИ)

Право на затребование этой информации от Пострадавшей или Обвиняющей стороны предусмотрено в 8 U.S.C. § 1324b. Информация, предоставленная Пострадавшей или Обвиняющей стороной, будет в основном использована для расследования и производства обвинения в незаконной дискриминации; однако эта информация также может быть использована в других законных целях, как изложено в Federal Register Notice (уведомлении Федерального регистра) Департамента юстиции, опубликованном в Федеральном регистре, 68 Fed. Reg. 47611 (11 августа 2003 г.), описывающем обычное использование информации, полученной Civil Rights Division (Отделением гражданских прав). Хотя заполнение заявления производится на добровольной основе, непредоставление Пострадавшей или Обвиняющей стороной информации, затребованной в этом заявлении, может привести к отклонению или отказу в приеме иска. Указание заведомо ложных сведений в этом заявлении карается в соответствии с 18 U.S.C. § 1001.

Соответствие Paperwork Reduction Act (Закону о сокращении бумажного документооборота)

Это заявление соответствует требованиям Paperwork Reduction Act (Закона о сокращении бумажного документооборота) 1995 г. Сбор информации необходим для предоставления Департаменту возможности производства и расследования индивидуальных обвинений в дискриминации в нарушение 8 U.S.C. § 1324b в соответствии с его уставными обязанностями. Использование этого средства сбора информации облегчает этот процесс, позволяя обвиняющим сторонам выделить и предоставить информацию, необходимую для возбуждения расследования.

Оценочная средняя нагрузка, связанная с этим сбором информации, составляет 30 минут на одну обвиняющую сторону или делопроизводителя, в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Замечания относительно точности этой оценки нагрузки и предложения по уменьшению этой нагрузки следует направлять Special Policy Counsel (специальному консультанту по процедурам) IER по адресу USDOJ-CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530

Организации не имеют право осуществлять или заказывать сбор информации, а частные лица не обязаны предоставлять информацию, при отсутствии действительного в настоящее время контрольного номера OMB.

Номер OMB 1190-0018
Редакция от: Октябрь 2024