Pormas ng Asunto ng IER

Pangalan ng taga-empleo: *

Kalye o address na pangkoreo:

Suite:

Lungsod: *

Estado: *

Zip Code:

telepono:

Kung alam mo, nagpapatakbo ba ang Taga-empleo gamit ang iba pang mga pangalan?
OoHindi

Kung oo, ano ang iba pang (mga) pangalan?

Bilang ng mga Empleyado na pinagtatrabaho ng Taga-empleo: *
Mas kaunti sa 4
4-14
15 o higit pa
Hindi alam/Hindi makapagtantiya

Kailan nangyari ang diskriminasyon?
Buwan * Araw Taon *

Saan nangyari ang diskriminasyon?

Lugar:

Lungsod: *

Estado: *

Ipaliwanag nang detalyado kung ano ang nangyari noong nadiskrimina ang Panig na Nasaktan. *
Isama kung ang Panig na Nasaktan ay nasisante, natanggal sa trabaho, hindi tinanggap sa trabaho, naantala ang pagsisimula ng trabaho, hiningian ng mga karagdagang dokumento, pinaghigantihan, o iba pa, at ilarawan nang detalyado kung ano ang nangyari. (Maglakip ng mga karagdagang pahina kung kailangan. Kung ang Panig na Nasaktan ay may anumang mga dokumento para suportahan ang pahayag, maaari mong ilakip ang mga ito. Mangyaring ipadala lamang ang mga kopya ng mga dokumento, hindi ang mga orihinal.)

3980 /3980 natitirang mga character.

Pagpa-file ng mga Pangsuportang Dokumento

Hindi ka maaaring maglakip ng mga dokumento na diretso sa pormas na ito. Kung nais mong isumite ang iba pang mga dokumento, maari mong gawin ito sa pamamagitan ng paggamit ng mga sumusunod na mga panuto. Mangyari ay ipadala lamang ang mga kopya ng dokumento, hindi ang mga orihinal. Kapag nagpapadala ng mga kalakip na dokumentong may kaugnayan sa pormas na ito, mangyari ay ilakip ang reference number na maibibigay kapag naisumite mo na ang pormas.

Sa pamamagitan ng Emai:
Kung magbibigay ka ng iyong email address, makakatanggap ka ng kumpirmasyon na email kapag natanggap na namin ang iyong pormas. Kung kailangan mong maglakip ng mga file at mga dokumento upang masuportahan ang iyong form, maaari mong isumite ito sa pamamagitan ng pagsagot sa pagkukumpirmang email at paglakip ng mga file sa iyong mensaheng kasagutan.

Sa pamamagitan ng Koreyo:
Maaari mong ipadala sa koreyo ang alinmang ilalakip o mga dokumento upang suportahan ang iyong pormas sa:

Immigrant and Employee Rights Section (IER)
Civil Rights Division
US Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

Sa Pamamagitan ng Fax:
Maaari mong i-fax ang mga ilalakip o mga dokumentong pangsuporta sa iyong form sa 202-615-5509.

Buong Pangalan: *

Kalye o Address na Pangkoreo: *

APT:

lungsod: *

Estado: *

Zip Code: *

telepono:

(Sa bahay)

(Cell)

E-mail:

Pinakamainam na oras para matawagan (kung walang kumakatawan):

Nais mo bang makipag-usap kami sa Panig na Nasaktan sa ibang wika? OoHindi

Mas ninanais na wika:

Saang bansa ipinanganak ang Panig na Nasaktan? *

Saan ang bansang pinagmulan ng Panig na Nasaktan (ninuno)? *

Kailan ipinanganak ang Panig na Nasaktan?
Buwan Araw Taon

*

Mamamayan o Citizen

National ng Estados Unidos

Legal na Permanenteng Residente:

Petsa kung kailan iginawad ang pagiging residente: Buwan Araw Taon
Nag-apply ba para sa naturalisasyon ang Panig na Nasaktan? OoHindi
Petsa ng Aplikasyon: Buwan Araw Taon

Asylee

Refugee

Pansamantalang Residente na tinanggap sa alinsunod sa § 1160(a) or § 1255(a)

(mga partikular na indibidwal na karapat-dapat na maayos ang kanilang katayuan batay sa mga pagbabago sa Batas sa Imigration at Nationalidad (Immigration and Nationality Act, INA) noong dekada 80)

A #/USCIS # (para sa lahat ng hindi citizen):

Admisyon # (kung walang A #):

Magkapareho ba ang Panig na Nag-aakusa at ang Panig na Nasaktan? *
Oo, pareho. Kung oo, lumaktaw sa #8. Hindi

Buong Pangalan:

Titulo:

Pangalan ng Entidad:

Kalye o address na pangkoreo:

APT:

Lungsod:

Estado:

Zip Code:

Telepono:

(Sa bahay)

(Cell)

E-mail:

Pinakamainam na oras para matawagan:

Naihain ba sa anumang pederal, pang-estado, o lokal na ahensya ng pamahalaan ang akusasyong ito batay sa pangkat ng impormasyong ito?
OoHindi

Kung oo:

Buong Pangalan ng Ahensya:

Kalye o Address na Pangkoreo ng Ahensya:

Suite:

Lungsod:

Estado:

Zip Code:

Telepono:

Petsang Inihain:
Buwan Araw Taon

File # (kung alam):

Pangalan ng Imbestigador (kung alam):

Kung napagpasyahan ng IER na magiging naaangkop na ahensya ang iba pang ahensya ng pamahalaan para imbestigahan ang iyong paghahabol, gusto mo bang ipadala ng IER ang iyong akusasyon sa tanggapang iyon? OoHindi , makipag-ugnayan sa akin bago ipadala ang akusasyon.

SEKSYON 9: KOMUNIKASYON SA IER

Dati ka na bang nakipag-usap o nakipagtalastasan sa IER bago ihain ang akusasyon ito?
OoHindi

Kung oo:

Kailan?
Buwan Araw Taon

Kung gayon, paano?
Hotline sa teleponoE-mailKaganapang nakikipag-ugnayan

Kung alam mo, kanino ka nakipag-usap sa IER?

SEKSYON 10: OPSYONAL NA IMPORMASYON

Ang Panig na Nasaktan ay (lagyan ng tsek ang lahat ng naaangkop): (lagyan ng tsek ang lahat ng naaangkop)

Hispaniko o Latino

Asyano

Itim o Negro o Afrikanong Amerikano

Puti

Amerikanong Indyano o Katutubong Taga-Alaska

Katutubong Taga-Hawaii o Iba Pang Taga-Isla Pasipiko

Dalawa o higit pang lahi

SEKSYON 11: PAGPAPATUNAY

Kung ihahain ang akusasyong ito ng PANIG NA NASAKTAN:

Bilang isang indibidwal na nagpapahayag na ako ay nasaktan dahil sa hindi patas na gawi sa trabaho na may kinalaman sa imigrasyon, nauunawaan ko na maaaring matagpuan ng IER na kailangang isiwalat ang aking pagkakakilanlan at iba pang impormasyon sa panahon ng pagsasagawa ng imbestigasyon sa aking akusasyon, sa panahon ng anumang pagdinig o iba pang paglilitis bilang resulta ng aking akusasyon, o sa mga limitadong pagkakataon bilang pagtugon sa mga pagtatanong sa ilalim ng Freedom of Information Act (Batas sa Kalayaang Makakuha ng Impormasyon). Ibinibigay ko ang aking pahintulot sa naturang pagsisiwalat. Pinatutunayan ko na, sa abot ng aking nalalaman, na totoo ang impormasyong ibinigay sa form na ito.

Kung ihahain ang akusasyong ito ng AWTORISADONG KINATAWAN ng Panig na Nasaktan:

Pinatutunayan ko na, sa abot ng aking nalalaman, na totoo ang impormasyong ibinigay sa form na ito at na inawtorisahan akong ihain ang akusasyong ito sa ngalan ng Nasaktang Panig. Nauunawaan ko na maaaring matagpuan ng IER na kailangang isiwalat ang pagkakakilanlan ko at/o ng Nasaktang Panig sa panahon ng pagsasagawa ng imbestigasyon sa akusasyong ito, sa panahon ng anumang pagdinig o iba pang paglilitis bilang resulta ng akusasyong ito, o sa mga limitadong pagkakataon bilang pagtugon sa mga pagtatanong sa ilalim ng Batas sa Kalayaang Makakuha ng Impormasyon. Ibinibigay ko ang aking pahintulot sa naturang pagsisiwalat.

PAHAYAG NG BATAS SA PAGKAPRIBADO

Ang awtoridad para sa paghiling ng impormasyong ito mula sa Panig na Nasaktan o Nag-aakusa ay nakapaloob sa 8 U.S.C. § 1324b. Ang impormasyong ibibigay ng Panig na Nasaktan o Nag-aakusa ay pangunahin nang gagamitin para sa pag-iimbestiga at pagpoproseso ng akusasyon ng ipinagbabawal na diskriminasyon; gayunpaman, maaari ring gamitin ang impormasyon para sa iba pang mga lehitimong layunin, gaya ng nakadetalye sa Federal Register Notice (Paunawa ng Pederal na Rehistro) ng Kagawaran ng Hustisya na inilathala sa Federal Register sa 68 Fed. Reg. 47611 (Agosto 11, 2003) na naglalarawan ng mga karaniwang paggamit ng impormasyong kinuha ng Civil Rights Division (Dibisyon para sa mga Karapatang Sibil). Habang boluntaryo ang pagkumpleto ng form, ang hindi pagbibigay ng Panig na Nasaktan o Nag-aakusa ng hiniling na impormasyon sa form na ito ay maaaring magresulta sa pagpapawalang-saysay o hindi pagtanggap sa akusasyon. Ang sadyang pagbibigay ng mga hindi totoong pahayag sa form na ito ay mapaparusahan sa ilalim ng 18 U.S.C. § 1001.

Paunawa sa Batas sa Pagbawas ng mga Papeles

Ang kahilingang ito ay alinsunod sa Paperwork Reduction Act (Batas sa Pagbawas ng mga Papeles) ng 1995. Kailangan ang pagkolekta ng impormasyon upang mapahintulutan ang Kagawaran na iproseso at imbestigahan ang mga indibidwal na akusasyon ng diskriminasyon bilang paglabag sa 8 U.S.C. § 1324b gaya ng iniaatas ng batas. Ang paggamit ng instrumento sa pagkolekta na ito ay padadaliin ang prosesong ito sa pamamagitan sa pagtulong sa mga panig na nag-aakusa na tukuyin at magbigay ng impormasyong kailangan upang simulan ang imbestigasyon.

Ang tinantiyang karaniwang pasanin na nauugnay sa pagkolektang ito ay 30 minuto kada nagsasampang panig o tagapagtala, depende sa mga indibidwal na pagkakataon. Ang mga komento tungkol sa kawastuhan ng tantiya ng pasaning ito at mga mungkahi sa pagbawas ng pasaning ito ay dapat idirekta sa Special Policy Counsel (Espesyal na Abogado ng Patakaran) ng IER, USDOJ-CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530.

Hindi maaaring magsagawa o mag-isponsor ang isang ahensya, at hindi kinakailangan ng isang taong tumugon sa, pagkolekta ng impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng numero sa pagkontrol ng OMB na may bisa sa kasalukuyan.

OMB Number: 1190-0018
Petsa Kung Kailan Binago: Oktubre, 2024