Phiếu thay đổi IER

Tên Người Sử Dụng Lao Động: *

Địa chỉ đường phố hoặc địa chỉ gửi thư:

Phòng:

Thành phố: *

Bang: *

Mã bưu điện:

Điện thoại:

Nếu quý vị biết, Người Sử Dụng Lao Động có hoạt động dưới một tên khác hay không?
CóKhông

Nếu có, hoạt động dưới (những) tên nào?

Số lượng Nhân Viên mà Người Sử Dụng Lao Động tuyển dụng: *
Ít hơn 4
4-14
15 hoặc hơn
Không biết/Không thể ước lượng

Sự phân biệt đối xử xảy ra khi nào?
Tháng * Ngày Năm *

Sự phân biệt đối xử xảy ra ở đâu?

Địa điểm:

Thành phố: *

Bang: *

Giải thích chi tiết chuyện gì đã xảy ra khi bên bị thiệt hại bị phân biệt đối xử. *
Bao gồm việc liệu Bên Bị Hại đã bị sa thải, không được thuê, bị trì hoãn bắt đầu công việc, yêu cầu cung cấp thêm tài liệu, bị trả thù, hoặc có các vấn đề khác hay không, và mô tả chi tiết những gì đã xảy ra (Đính kèm thêm các bảng chi tiết, nếu cần thiết. Nếu Bên Bị Hại có bất kỳ tài liệu nào hỗ trợ cho việc khiếu nại của mình, quý vị có thể đính kèm những tài liệu này. Vui lòng chỉ gửi bản sao tài liệu, không gửi bản gốc.

3980 /3980 các ký tự còn lại.

Nộp Tài liệu hỗ trợ

Bạn không thể đính kèm tài liệu hỗ trợ trực tiếp vào phiếu này. Nếu bạn muốn gửi các tài liệu khác, bạn có thể làm vậy bằng cách sử dụng các hướng dẫn sau đây. Xin vui lòng chỉ gửi bản sao của các tài liệu, không phải bản gốc. Khi chuyển tài liệu đính kèm hoặc các tài liệu liên quan đến phiếu này, xin vui lòng bao gồm cả số tham chiếu sẽ được tạo ra một khi bạn đã gửi biểu mẫu.

Bằng email:
Nếu bạn cung cấp một địa chỉ email, bạn sẽ nhận được một email xác nhận khi chúng tôi nhận được đơn của bạn. Nếu bạn muốn đính kèm tập tin hoặc tài liệu để hỗ trợ phiếu của bạn, bạn có thể gửi cho họ bằng cách trả lời email xác nhận và đính kèm các tập tin vào thư trả lời của bạn.

Bằng thư từ:
Bạn có thể gửi bất kỳ tài liệu đính kèm hoặc tài liệu hỗ trợ cho phiếu của bạn tới:

Immigrant and Employee Rights Section (IER)
Civil Rights Division
US Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

Bằng Fax:
Bạn cũng có thể fax tài liệu đính kèm hoặc tài liệu để hỗ trợ phiếu của bạn đến 202-616-5509.

Tên đầy đủ: *

Địa chỉ đường phố hoặc địa chỉ gửi thư: *

Căn hộ:

Thành phố: *

Bang: *

Mã số bưu điện: *

Điện thoại:

(Nhà)

(Di động)

E-mail:

Thời gian tốt nhất để liên lạc (nếu không có đại diện):

Quý vị có muốn chúng tôi liên lạc với Bên Bị Hại bằng ngôn ngữ khác không? CóKhông

Ngôn ngữ chỉ định:

Bên Bị Hại được sinh ra ở quốc gia nào? *

Nguồn gốc quốc gia của Bên Bị Hại (tổ tiên)? *

Ngày sinh của bên bị thiệt hại
Tháng Ngày Năm

*

Công dân

Công Dân Hoa Kỳ

Thường Trú Nhân Hợp Lệ:

Ngày được cấp phép thường trú: Tháng Ngày Năm
Bên Bị Hại có nộp đơn xin nhập quốc tịch không? CóKhông
Ngày nộp đơn Tháng Ngày Năm

Người tị nạn chính trị

Người tị nạn

Tạm trú hợp pháp theo § 1160(a) hoặc § 1255(a)

(một số cá nhân có đủ điều kiện để được điều chỉnh tình trạng dựa trên những sửa đổi đối với Đạo Luật Nhập Cư và Quốc Tịch (Immigration and Nationality Act, INA) trong những năm 1980s)

Số A/Số USCIS (đối với tất cả những người không phải là công dân):

Số Nhập Cảnh (Nếu không có số A):

Bên Cáo Buộc có giống như Bên Bị Hại không? *
Có, giống nhau. Nếu đúng, chuyển sang #8. Không

Tên Đầy đủ:

Chức danh:

Tên tổ chức:

Địa chỉ đường hoặc địa chỉ gửi thư:

Căn Hộ:

Thành phố:

Bang:

Mã bưu điện:

Số điện thoại:

(Nhà)

(Di động)

E-mail:

Thời gian tốt nhất để liên lạc:

Có cáo buộc nào dựa trên tập hợp các dữ liệu này đã được nộp lên bất kỳ cơ quan chính quyền liên bang, tiểu bang hoặc địa phương không?
CóKhông

Nếu có:

Tên đầy đủ của Cơ Quan:

Địa chỉ đường phố của cơ quan hoặc địa chỉ gửi thư:

Phòng:

Thành Phố:

Bang:

Mã bưu điện

Điện thoại:

Ngày Nộp Đơn:
Tháng Ngày Năm

Số hồ sơ (nếu biết):

Tên nhân viên điều tra (nếu biết):

Nếu IER xác định một cơ quan chính phủ khác sẽ là văn phòng thích hợp để điều tra khiếu nại của quý vị, quý vị có muốn IER chuyển đơn cáo buộc của quý vị đến văn phòng đó không? CóKhông , vui lòng liên hệ với tôi trước khi chuyển đơn cáo buộc của tôi.

PHẦN 9: GIAO TIẾP VỚI IER

Trước đó quý vị có nói chuyện hay liên lạc với IER trước khi nộp cáo buộc này không?
CóKhông

Nếu có:

Khi nào?
Tháng Ngày Năm

Bằng cách nào?
Điện thoại đường dây nóngE-mailSự kiện tiếp cận cộng đồng

Nếu quý vị biết, ai là người ở IER mà quý vị đã liên lạc?

PHẦN 10: THÔNG TIN TÙY CHỌN

Bên Bị Hại là (đánh dấu vào tất cả các ô thích hợp): (đánh dấu chọn tất cả những ô thích hợp)

Người Gốc Tây Ban Nha hoặc Latino

Người Châu Á

Người Da Đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi

Người Da trắng

Người Mỹ Bản Địa hoặc Người Alaska Bản Địa

Người Hawaii Bản Địa hoặc Người Đảo Thái Bình Dương Khác

Hai hoặc nhiều chủng tộc

PHẦN 11: XÁC NHẬN

Nếu cáo buộc này được nộp bởi BÊN BỊ HẠI:

Là người cáo buộc rằng tôi đã bị hại bởi sự bất công trong việc làm có liên quan đến việc nhập cư, tôi hiểu rằng IER có thể cần phải tiết lộ danh tính của tôi và các thông tin khác trong quá trình điều tra cáo buộc của tôi, trong bất kỳ phiên điều trần hoặc thủ tục tố tụng nào khác như là kết quả của cáo buộc này, hoặc trong một số trường hợp hạn chế để đáp ứng các yêu cầu theo theo Freedom of Information Act (Đạo Luật Tự Do Thông Tin). Tôi đồng ý cho việc tiết lộ này. Tôi xác nhận rằng, theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, các thông tin được cung cấp trong đơn này là đúng sự thật. Tôi đồng ý với việc tiết lộ như vậy. Tôi xác nhận rằng, theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, các thông tin được cung cấp trong đơn này là đúng sự thật.

Nếu cáo buộc này được nộp bởi ĐẠI DIỆN ĐƯỢC ỦY QUYỀN của Bên Bị Hại:

Tôi xác nhận theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi rằng, thông tin được cung cấp trong đơn này là đúng sự thật và tôi được ủy quyền nộp đơn cáo buộc này thay mặt cho Bên Bị Hại. Tôi hiểu rằng IER có thể thấy cần phải tiết lộ danh tính của tôi và/hoặc danh tính của Bên Bị Hại trong quá trình tiến hành điều tra cáo buộc này, trong phiên điều trần hoặc thủ tục tố tụng khác do cáo buộc này hoặc trong một số trường hợp hạn chế để đáp ứng các yêu cầu theo theo Đạo Luật Tự Do Thông Tin. Tôi đồng ý với việc tiết lộ như vậy.

TUYÊN BỐ ĐẠO LUẬT RIÊNG TƯ

Thẩm quyền yêu cầu thông tin này từ Bên Bị Hại hoặc Bên Cáo Buộc được quy định trong 8 U.S.C. § 1324b. Thông tin mà Bên Bị Hại hoặc Bên Cáo Buộc cung cấp sẽ được sử dụng chủ yếu để điều tra và xử lý cáo buộc phân biệt đối xử bị cấm; tuy nhiên, thông tin cũng có thể được sử dụng cho các mục đích hợp pháp khác, như được nêu chi tiết trong Thông Báo của Federal Register Notice (Tạp Chí Đăng Ký Liên Bang) của Bộ Tư Pháp được công bố trong Tạp Chí Đăng Ký Liên Bang, quyển 68 Fed. Reg. 47611 (ngày 11 tháng 8 năm 2003) mô tả việc sử dụng thường xuyên thông tin do Civil Rights Division (Bộ Phận Dân Quyền) nhận được. Mặc dù việc hoàn thành đơn này là tự nguyện, nhưng việc Bên Bị Hại hoặc Bên Cáo Buộc không cung cấp thông tin được yêu cầu trong đơn này có thể dẫn đến đơn cáo buộc bị bác bỏ hoặc không được chấp nhận. Việc cố ý khai man đơn này sẽ bị xử phạt theo 18 U.S.C. § 1001.

Thông Báo Về Đạo Luật Giảm Công Việc Giấy Tờ

Yêu cầu này phù hợp với Paperwork Reduction Act (Đạo Luật Cắt Giảm Thủ Tục Giấy Tờ) năm 1995. Việc thu thập thông tin là cần thiết để cho phép Bộ xử lý và điều tra các cáo buộc phân biệt đối xử cá nhân vi phạm 8 U.S.C. § 1324b theo yêu cầu của ủy quyền theo luật định. Việc sử dụng công cụ thu thập này sẽ tạo thuận lợi cho quá trình này bằng cách hỗ trợ các bên cáo buộc xác định và cung cấp thông tin cần thiết để bắt đầu điều tra.

Gánh nặng trung bình ước tính liên quan đến việc thu thập này là 30 phút cho mỗi bên cáo buộc hoặc mỗi người lưu giữ hồ sơ, tùy thuộc vào từng trường hợp. Các ý kiến liên quan đến tính chính xác của ước tính gánh nặng này và các đề xuất làm giảm gánh nặng này sẽ được chuyển tới Special Policy Counsel (Cố Vấn Chính Sách Đặc Biệt) của IER, USDOJ-CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530.

Một cơ quan có thể không thực hiện hoặc tài trợ, và một cá nhân cũng không được yêu cầu đáp ứng với một tập hợp thông tin trừ khi nó cho thấy số kiểm soát OMB hợp lệ hiện tại.

OMB số 1190-0018
Ngày sửa đổi: Tháng mười 2024