Nombre de la Compañía (Empleador) *

Calle o dirección postal

Nº

Ciudad *

Estado *
AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTenneseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingAmerican SamoaDistrict of ColumbiaGuamNorthern Mariana IslandsPuerto RicoVirgin Islands

Código Postal

Teléfono

Número de empleados de la Compañía o del Empleador: *
Menos de 4
4-14
15 o más
No lo sé/No lo puedo calcular

¿Cuándo ocurrió el incidente discriminatorio?
Mes * Día Año *

Describa en detalle lo que sucedió cuando la Parte Perjudicada fue discriminada. *
Indique si la Parte Perjudicada fue despedida, si no fue contratada, si su fecha de comienzo se atrasó, si se le pidieron documentos adicionales, si sufrió represalias o si pasó alguna otra cosa y describa en detalle lo que sucedió. (Adjunte más hojas si es necesario. Si la Parte Perjudicada tiene documentos para apoyar la demanda, puede adjuntarlos. Por favor, únicamente envié copias de los documentos, no los originales).

3980 /3980 carácteres restantes.

La presentación de documentos de respaldo

No puede adjuntar documentos de respaldo directamente a este formulario. Si desea entregar documentos adicionales, deberá seguir las siguientes instrucciones. Favor de mandar únicamente copias y no documentos originales. Al enviar adjuntos o documentos relacionados con este formulario, deberá incluir el número de referencia que se generará una vez que haya entregado el formulario.

Por correo electrónico:
Si usted nos proporciona una dirección de correo electrónico, una vez que recibamos su formulario le enviaremos una confirmación. Si desea adjuntar documentos o archivos para respaldar su formulario, los podrá entregar contestando el correo electrónico de confirmación y adjuntando los archivos a su mensaje de respuesta.

Por correo ordinario:
Puede mandar cualquier documento o archivo que respalde su formulario a:

Immigrant and Employee Rights Section (IER)
Civil Rights Division
US Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

Al enviar documentos o archivos en relación con este formulario, favor de incluir el número de referencia mencionada arriba.

Por fax:
También puede mandar documentos o archivos para respaldar su formulario por fax al 202-616-5509.

Nombre completo: *

Teléfono:

(Casa)

(Celular)

Correo electrónico:

Hora más conveniente para comunicarse con usted (si no tiene representante):

¿Desea que nos comuniquemos con la Parte Perjudicada en otro idioma? SíNo

¿Cuál es el país de nacimiento de la Persona Perjudicada? *

¿Cuál es la nacionalidad de origen de la Parte Perjudicada (ancestral)? *

¿Cuál es la fecha de nacimiento de la Parte Perjudicada?
    Mes Día Año

Nº A/Nº de USCIS (para todos aquellos que no sean ciudadanos):

Nº de admisión (en caso de no poseer un nº A):

¿Es la Parte Demandante la misma que la Parte Perjudicada? *
Sí, es la misma. En caso afirmativo, vaya al Nº 8. No

¿Se ha presentado alguna denuncia con base en estos hechos ante alguna agencia gubernamental, estatal o federal?
SíNo

SECCIÓN 9: COMUNICACIONES CON LA IER

SECCIÓN 10: INFORMACIÓN OPTATIVA

DECLARACIÓN DE LEY DE PRIVACIDAD

La autoridad para solicitar esta información de la Parte Perjudicada o Parte Demandante está contenida en la Sección 1324b del Título VIII del Código de los EE. UU. La información que la Parte Perjudicada o Parte Demandante brinde se utilizará principalmente para investigar y procesar la imputación de discriminación prohibida; no obstante, es posible que la información se utilice para otros fines legítimos, tal y como se indica en la Notificación del Registro Federal del Departamento de Justicia, publicada en el Registro Federal en 68 Fed. Reg. 47611 (11 de agosto del 2003), la cual describe los usos rutinarios de la información obtenida por parte de la División de Derechos Civiles. Si la Parte Perjudicada o la Parte Demandante no proveen la información solicitada en este formulario, es posible que la imputación se desestime o se rechace. Las declaraciones falsas que se hacen de manera intencionada en este formulario son punibles de acuerdo con la Sección 1001 del Título XVIII del Código de los EE. UU.

Notificación de la Ley de Reducción de Trámites

Esta petición se efectúa de acuerdo con la ley de Reducción de Trámites de 1995. La información recolectada es necesaria para ayudar al Departamento a procesar e investigar imputaciones individuales de discriminación en violación de la Sección 1324b del Título VIII del Código de los EE. UU., según los requisitos del mandato reglamentario. El uso de este instrumento de recolección facilitará el proceso al ayudar a las partes demandantes a identificar y proveer la información que se necesite para iniciar una investigación.

El tiempo de carga media estimada para este formulario es de 30 minutos, para el demandante o administrador, dependiendo de sus circunstancias particulares. Cualquier comentario sobre la precisión de esta carga estimada o sugerencia sobre cómo reducirla se debe enviar IER's Special Policy Counsel, USDOJ-CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530.

Una agencia no llevará a cabo ni financiará un cuestionario de información a menos que ésta contenga un número de control de OMB válido. Asimismo, ninguna persona estará obligada a responder a dicho cuestionario.

Número de la OMB: 1190-0018
Fecha de revisión: Octubre 2024