Formulário de Acusação de IER

Nome do empregador: *

Endereço postal:

Suíte:

Cidade: *

Estado: *

Cód. Postal:

Telefone:

Você sabe se o Empregador opera sob quaisquer outros nomes?
SimNão

Se sim, sob que outro(s) nome(s)?

Número de Funcionários trabalhando para o Empregador: *
Menos de 4
4-14
15 ou mais
Não sei/Não consigo estimar

Quando ocorreu a descriminação?
Mês * Dia Ano *

Onde ocorreu a descriminação?

Local:

Cidade: *

Estado: *

Explique detalhadamente o que aconteceu quando a Parte Lesada sofreu a discriminação. *
Inclua se a Parte Lesada foi demitida, exonerada por redução de pessoal, não foi contratada, se atrasou devido ao empregador, sofreu retaliação ou outro tipo de discriminação, e descreva detalhadamente a ocorrência. (Anexe folhas adicionais se necessário. Se a Parte Lesada tiver qualquer documentação que corrobore sua queixa, essa também pode ser anexada. Não envie documentos originais, apenas cópias.)

3980 /3980 caracteres restantes.

Arquivamento de Documentos de Apoio

Não pode anexar documentos de apoio directamente a este formulário. Se desejar enviar outros documentos, pode fazê-lo usando as seguintes instruções. Por favor, envie apenas cópias dos documentos e não os originais. Quando transmitir anexos ou documentos relacionados com este formulário, por favor inclua o número de referência que será produzido quando enviar o formulário.

Por e-mail:
Se indicar um endereço de e-mail, irá receber um e-mail de confirmação quando recebermos o seu formulário. Se desejar anexar ficheiros ou documentos para apoiar o seu formulário, pode apresentá-los respondendo ao e-mail de confirmação e anexando os ficheiros à sua mensagem de resposta.

Por correio:
Pode enviar quaisquer anexos ou documentos por correio para apoiar o seu formulário, para:

Immigrant and Employee Rights Section (IER)
Civil Rights Division
US Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

Por Fax:
Também pode enviar anexos ou documentos por fax para apoiar o seu formulário, para o n.º 202-616-5509.

Nome completo: *

Endereço postal: *

Apto.:

Cidade: *

Estado: *

Código Postal *

Telefon:e

Residencial

Celular

E-mail:

Melhor horário p/contato (se não estiver sendo representado(a)):

Gostaria que nos comunicássemos com a Parte Lesada em outro idioma? SimNão

Idioma preferencial:

Qual o país de nascimento da Parte Lesada? *

Qual a origem ancestral da Parte Lesada? *

Qual a data de nascimento da Parte Lesada?
Mês Dia Ano

*

Cidadão

Nascido nos Estados Unidos

Residente Permanente Legal:

Data em que a residência foi outorgada: Mês Dia Ano
A Parte Lesada já solicitou sua naturalização? SimNão
Data da solicitação: Mês Dia Ano

Asilado

Refugiado

Residente Temporário admitido sob o § 1160(a) ou § 1255(a)

(certos indivíduos qualificados para adequar seu status com base nas emendas à Lei de Imigração e Nacionalidade (Immigration and Nationality Act, INA) instituída na década de 1980)

Nº. A / Nº. USCIS (para todos os não cidadãos)

Nº de admissão/entrada (se não houver um nº. A)

A Parte Acusadora é a mesma que a Parte Lesada? *
Sim, são a mesma pessoa. Se sim, prossiga para o no 8. Não

Nome completo:

Titulo:

Nome da Entidade:

Endereço postal:

Apto.:

Cidade:

Estado:

Código Postal:

Telefone:

(Residencial)

(Celular)

E-mail:

Melhor horário p/contato:

Outras denúncias, com base nos mesmos fatos, já foram registradas junto a quaisquer outros órgãos federal, estatal ou local?
SimNão

Se sim:

Nome completo da agência:

Endereço postal da agência:

Suíte:

Cidade:

Estado:

Cód. Postal:

Telefone:

Data do registro da denúncia:
Mês Dia Ano

Nº. do registro (se souber):

Nome do investigador (se souber):

Se a IER determinar que outro órgão governamental seria mais apropriado para investigar sua queixa, gostaria que a IER encaminhasse sua denúncia ao órgão em questão? SimNão , entre em contato comigo antes de encaminhar minha denúncia.

SECÇÃO 9: COMUNICAÇÕES COM A IER

Você conversou ou se comunicou anteriormente com o IER, antes de apresentar esta acusação?
SimNão

Se sim, quando?

Quando?
Mês Dia Ano

Se sim, como?
Linha telefônica diretaE-mailEvento de alcance comunitário

Com quem na IER você se comunicou? (se souber)

SEÇÃO 10: INFORMAÇÕES OPCIONAIS

A Parte Lesada é (assinale todas as alternativas que se aplicam): (assinale todas as alternativas que se aplicam):

Hispânico(a) ou Latino(a)

Asiático(a)

Negro(a) ou Afro-americano(a)

Branco(a)

Indígena Americano(a) ou Nativo(a) do Alasca

Nativo(a) do Havaí ou de Outra Ilha do Pacífico

Duas ou mais etnias

SEÇÃO 11: AFIRMAÇÃO

Se esta denúncia está sendo registrada pela PARTE LESADA:

Como uma pessoa alegando que fui lesado(a) por uma prática empregatícia injusta relacionada à imigração, entendo que a IER pode considerar necessário revelar minha identidade e outras informações durante o processo de investigação de minha denúncia, durante qualquer audiência ou procedimento resultante da minha denúncia, ou em circunstâncias limitadas em resposta a consultas, conforme a Freedom of Information Act (Lei da Liberdade de Informação). Dou meu consentimento para tais divulgações. Afirmo que, salvo melhor juízo, as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras.

Se esta denúncia está sendo registrada por um(a) REPRESENTANTE AUTORIZADO(A) da Parte Lesada:

Afirmo que, salvo melhor juízo, as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e que estou autorizado(a) a registrá-lo em prol da Parte Lesada. Entendo que a IER pode considerar necessário revelar minha identidade e a identidade da Parte Lesada durante o processo de investigação desta denúncia, durante qualquer audiência ou procedimento resultante desta denúncia ou em circunstâncias limitadas em resposta a consultas, conforme a Lei da Liberdade de Informação. Dou meu consentimento para tais divulgações.

DECLARAÇÃO RELATIVA À LEI DA PRIVACIDADE

A autoridade para requerer esta informação à Parte Lesada ou Acusadora consta de 8 U.S.C. § 1324b. A informação que a Parte Lesada ou Acusador fornece será usada sobretudo para a investigação e processamento da acusação de descriminação proibida; porém, a informação poderá também ser usada para outros efeitos legítimos, conforme descrito no Aviso do Registo Federal do Departamento da Justiça, publicado no Registo Federal em 68 Fed. Reg. 47611 (11 de agosto de 2003), descrevendo as utilizações rotineiras dos dados obtidos pela Divisão de Direitos Civis. O não fornecimento da informação requerida neste formulário por parte da Parte Lesada ou Acusadora pode levar a que a acusação seja indeferida ou não seja aceite. Prestar conscientemente declarações falsas neste formulário é punível de acordo com 18 U.S.C. § 1001.

Notificação da Lei de Redução de Burocracia

Este pedido é feito em conformidade com a Lei de Redução de Burocracia de 1995. A recolha de informação é necessária para permitir ao Ministério que processe e investigue as acusações de descriminação individuais, em violação de 8 U.S.C. § 1324b, como exigido por mandato estatutário. A utilização deste instrumento de recolha de dados irá facilitar este processo, auxiliando as partes acusadoras a identificar e fornecer a informação necessário para iniciar uma investigação.

O tempo médio estimado associado a esta recolha é de 30 minutos por parte acusadora ou detentor de registos, dependendo das circunstâncias individuais. Comentários relativos à precisão da estimativa deste tempo e sugestões para reduzir este tempo devem ser encaminhadas para a Assessoria de Políticas Especiais do IER, USDOJ-CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530.

Uma agência não pode realizar ou patrocinar, e não se pode exigir a uma pessoa que responda a, uma recolha de informações, excepto se apresentar um número de controlo OMB válido.

Número OMB: 1190-0018
Data de avaliação: Outubro 2024