Nom de l’employeur: *

Rue ou adresse postale:

Suite:

Ville: *

État: *
AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTenneseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingAmerican SamoaDistrict of ColumbiaGuamNorthern Mariana IslandsPuerto RicoVirgin Islands

Code postal:

Téléphone:

Nombre de personnes employées par l’employeur : *
Moins de 4
4-14
15 ou plus
Ne sait pas/Ne peut faire une estimation

Quand la discrimination a-t-elle eu lieu ?
Mois * Jour Année *

Veuillez expliquer en détail ce qui s’est passé lorsque la partie lésée a été discriminée. *
Veuillez indiquer si la partie lésée a été licenciée, renvoyée ou si sa prise de poste a été retardée, si on lui a demandé des documents supplémentaires, si elle a subi des représailles ou autre, et décrire ce qui s’est passé en détail. (Veuillez joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire. Si la partie lésée a des documents permettant d’étayer l’allégation, vous pouvez les joindre. Veuillez uniquement envoyer des copies de documents, pas les originaux.)

3980 /3980 caractères restants.

Soumettre des documents de support

Vous ne pouvez pas joindre des documents de support directement à ce formulaire. Si vous voulez envoyer d'autres documents, vous pouvez le faire en utilisant les instructions suivantes. Veuillez envoyer seulement les copies des documents, pas les originaux. Quand vous envoyez des pièces jointes ou des documents liés à ce formulaire, veuillez inclure le numéro de référence qui sera produit après avoir envoyé le formulaire.

Par courriel:
Si vous avez fourni un courriel, vous allez recevoir un message email de confirmation dès que nous avons reçu votre formulaire. Si vous aimeriez joindre des fichiers ou documents pour soutenir votre formulaire, vous pouvez les soumettre en répondant au message de confirmation et en joignant les documents à votre message de réponse.

Par la poste:
Vous pouvez envoyer par la poste des pièces jointes ou des documents pour soutenir votre formulaire à:

Immigrant and Employee Rights Section (IER)
Civil Rights Division
US Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

Par fax:
Vous pouvez envoyer par fax des pièces jointes ou des documents pour soutenir votre formulaire au 202-616-5509.

Nom complet: *

Téléphone:

(Fixe)

(Mobile)

E-mail:

Meilleur moment pour prendre contact (si non représenté(e)):

Souhaitez-vous que nous communiquions avec la partie lésée dans une autre langue? OuiNon

Quel est le pays de naissance de la partie lésée ? *

Quelle est l’origine nationale de la partie lésée (ascendance) ? *

Quelle est la date de naissance de la partie lésée ?
    Mois Jour Année

N° A /N° USCIS (pour tous les non citoyens):

N° admission (si pas de n° A):

La personne déposant la plainte est-elle la partie lésée ? *
Oui, la même. Si oui, aller directement à n° 8. Non

Une accusation portant sur ces faits a-t-elle été déposée auprès d’une agence gouvernementale fédérale, locale ou d’État ?
OuiNon

SECTION 9 : ÉCHANGES AVEC L’IER

SECTION 10 : INFORMATIONS FACULTATIVES

DÉCLARATION DE LA LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Le droit de demander cette information auprès de la victime ou partie déposante est contenu dans 8 USC § 1324b. Les informations que la victime ou la partie déposante fournit seront principalement utilisées pour l'enquête et le traitement de la plainte de discrimination prohibée ; cependant, les informations peuvent également être utilisées à d'autres fins légitimes, comme le précise l'avis du ministère de la justice publié dans le registre fédéral au 68 Fed. Reg. 47611 (11 août 2003) décrivant les utilisations courantes des informations obtenues par la Division des droits civils. Le manquement de la victime ou de la partie déposante à fournir les informations demandées sur ce formulaire pourrait conduire à ce que la plainte soit rejetée ou refusée. Faire sciemment de fausses déclarations sur ce formulaire est punissable en vertu de la loi 18 U.S.C. § 1001.

Avis de la loi sur la réduction des documents

Cette demande est en conformité avec la loi sur la réduction des documents de 1995. La collecte d'informations est nécessaire pour permettre au Ministère de traiter et d'enquêter sur les plaintes de discrimination individuelles, en violation du 8 U.S.C. § 1324b tel que requis par mandat légal. L'utilisation de cet instrument de collecte facilitera ce processus en aidant les parties déposantes à identifier et à fournir les informations nécessaires pour ouvrir une enquête.

La charge moyenne estimée associée à cette collecte est de 30 minutes par partie déposante ou tenue des dossiers, en fonction des circonstances individuelles. Les commentaires concernant l'exactitude de cette estimation et les suggestions pour réduire cette charge doivent être adressés IER's conseillé de politique spéciale, USDOJ-CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530.

Une agence peut ne pas effectuer ou commanditer, et une personne peut ne pas répondre à une collecte d'informations si celle-ci n’affiche pas un numéro valide de contrôle OMB.

numéro OMB 1190-0018
Date de révision: Octobre 2024