Fòmilè akizasyon IER

Non konpayi an: *

Nimewo ak ri oswa adrès postal:

Nimewo pòt la:

Vil: *

Eta: *

Kòd postal:

Telefòn:

Si ou konnen, eske Konpayi an opere anba nenpòt ki lòt non?
WiNon

Si se wi, sou ki lòt non?

Kantite Anplwaye Konpayi an anplwaye: *
Mwens pase 4
4-14
Omwen 15
Pa konnen/Pa ka estime

Ki lè diskriminasyon an te fèt?
Mwa * Jou Ane *

Ki kote diskriminasyon an te fèt?

Kote:

Vil: *

Eta: *

Eksplike an detay sa ki te rive a lè Pati ki Viktim nan te sibi diskriminasyon an. *
Mete si yo te revoke Pati ki Viktim nan, mete li an disponibilite, pa anboche li, retade kòmansman travay li, mande li plis dokiman, fè reprezay kont li, oswa yon lòt bagay, epi dekri sa ki te rive a an detay. (Tache lòt fèy si sa nesesè. Si Pati ki Viktim nan gen dokiman pou kore deklarasyon an, ou te mèt tache yo. Tanpri se kopi dokiman yo pou w voye sèlman, pa orijinal yo.)

3980 /3980 karaktè ki Rete yo.

Depoze Dokiman Sipò

Ou pa ka mete dokiman sipò yo dirèkteman nan fòm sa a. Si ou vle soumèt lòt dokiman, ou ka fè sa lè ou sèvi avèk enstriksyon sa yo. Tanpri sèlman voye kopi dokiman, pa orijinal. Lè w transmèt atachman oswa dokiman ki gen rapò ak fòm sa a, tanpri enkli nimewo referans la ki pral jenere apre ke ou soumèt fòm nan.

Avèk Imèl:
Si ou bay yon adrès imèl, ou pral resevwa yon imèl konfimasyon yon fwa nou resevwa fòm ou yo. Si ou ta renmen ajoute dosye oswa dokiman pou sipòte fòm ou, ou ka soumèt yo avèk yon repons imèl konfimasyon a e atache dosye yo nan mesaj repons ou a.

Voye pa Lapòs:
Ou ka voye nenpòt atachman oswa dokiman pou sipòte fòm ou a:

US Department of Justice
Civil Rights Division
Immigrant and Employee Rights Section – 4CON
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

Pa Faks:
Ou kapab fakse atachman oswa dokiman tou pou sipòte fòm ou nan 202-616-5509.

Non Konplè: *

Nimewo ak Ri oswa Adrès Postal: *

Apt:

Vil: *

Eta: *

Kòd Postal: *

Telefòn:

(Lakay)

(Selilè)

Imèl:

Pi bon lè pou kontakte ou (si ou pa gen avoka):

Èske ou ta renmen pou nou kominike avèk Pati ki Viktim lan nan yon lòt lang? WiNon

Lang ou pi pito a:

Nan ki peyi Pati ki Viktim nan te fèt? *

Kisa oijin nasyonal (ras) Pati ki Viktim nan ye? *

Ki dat Pati ki Viktim nan te fèt?
Mwa Jou Ane

*

Sitwayen

Gen Nasyonalite Amerikèn

Rezidan pèmanan legal:

Dat yo akòde rezidans la: Mwa Jou Ane
Èske Pati Andomaje a aplike pou natiralizasyon? WiNon
Dat Aplikasyon a Mwa Jou Ane

Azile

Refijye

Rezidan tanporè ki admèt anba § 1160 (a) oswa § 1255

(gen sèten moun ki kalifye pou yo ajiste sitiyasyon yo baze sou amannman ki te fèt nan Lwa sou Imigrasyon ak Nasyonalite an (Immigration and Nationality Act, INA) nan ane 1980 yo)

Nim. A (A #)/Nim. USCIS (pou tout moun ki pa sitwayen):

Nim. Admisyon (si ou pa gen A #):

Èske Pati k ap fè Akizasyon an menm ak Pati ki Viktim nan? *
Wi, yo se menm Si se wi, sote al nan nim. 8. Non

Non Konplè:

Tit:

Non Antite a:

Nimewo ak ri oswa adrès postal:

APAT:

Vil:

Eta:

Kòd Postal:

Telefòn:

(Lakay)

(Selilè)

Imèl:

Pi bon lè pou kontakte ou:

Èske yon akizasyon ki baze sou seri reyalite sa yo te depoze nan nenpòt ki ajans federal, eta, oswa gouvènmantal lokal?
WiNon

Si se wi:

Non konplè Ajans la:

Nimewo ak Ri oswa Adrès Postal Ajans la:

Nimewo pòt la:

Vil:

Eta:

Kòd postal:

Telefòn:

Dat ou te depoze akizasyon an:
Mwa Jou Ane

Nim. Dosye a (si nou konnen li):

Non anketè a (si nou konnen li):

Si IER detèmine se yon lòt ajans gouvènman ki t ap bon biwo a pou envestige deklarasyon ou an, èske ou ta renmen pou IER transfere akizasyon w lan bay biwo sa a? WiNon , kontakte mwen anvan nou transfere akizasyon mwen an.

SEKSYON 9: KOMINIKASYON AVÈK IER

Èske ou te deja pale oswa kominike ak IER anvan yo te ranpli chaj sa a?
WiNon

Si se wi,

ki lè?
Mwa Jou Ane

Si se sa, kijan?
Nimewo pou asistans pa telefòn nanImèlAktivite sansibilizasyon

Si ou konnen, ak kiyès ou te kominike nan IER?

SEKSYON 10: ENFÒMASYON KI PA OBLIGATWA

Pati ki Viktim nan se yon (make tout jan ou te tande pale de li yo)

Ispanik oswa Latino

Azyatik

Nwa oswa Afriken Ameriken

Blan

Endyen Ameriken oswa Natifnatal Alaska

Natifnatal Awayi oswa lòt Abitan Zil Pasifik

Omwen de (2) ras

SEKSYON 11: AFIMASYON

Èske se PATI KI VIKTIM nan k ap depoze akizasyon sa a:

Kòm moun k ap deklare mwen te viktim patipri nan travay poutèt kesyon imigrasyon, mwen konprann IER gen dwa jije li nesesè pou revele idantite mwen ak lòt enfòmasyon pandan l ap mennen envestigasyon sou akizasyon mwen an, pandan nenpòt odyans oswa lòt pwosedi k ap fè poutèt akizasyon mwen an, oswa nan sèten sikonstans an repons a demann ransèyman konfòmeman ak Freedom of Information Act la (Lwa sou Libète Enfòmasyon an). Mwen bay konsantman mwen pou yo fè revelasyon sa yo. Mwen afime ke, dapre sa mwen konnen, enfòmasyon mwen bay sou fòmilè sa a se laverite.

Si se REPREZANTAN OTORIZE Pati ki Viktim nan k ap depoze akizasyon sa a:

Mwen afime ke, dapre sa mwen konnen, enfòmasyon mwen bay sou fòmilè sa a se laverite epi mwen gen otorizasyon depoze akizasyon sa a nan non Pati ki Viktim nan. Mwen konprann IER gen dwa jije li nesesè pou revele idantite mwen ak/oswa idantite Pati ki Viktim nan pandan l ap mennen envestigasyon sou akizasyon sa a, pandan yon odyans oswa lòt pwosedi k ap fè poutèt akizasyon sa a, oswa nan sèten sikonstans an repons a demann ransèyman konfòmeman ak Lwa sou Libète Enfòmasyon an la. Mwen bay konsantman mwen pou yo fè revelasyon sa yo.

DEKLARASYON SOU LWA KONFIDANSYALITE

W ap jwenn otorite nou genyen pou nou mande enfòmasyon sa yo nan men Pati ki Viktim oswa k ap Fè Akizasyon an nan 8 U.S.C. § 1324b. Enfòmasyon Pati ki Viktim oswa k ap Fè Akizasyon an bay yo ap sèvi prensipalman pou fè envestigasyon epi travay sou akizasyon diskriminasyon entèdi an; men, enfòmasyon yo gen dwa sèvi tou nan lòt objektif nòmal, jan yo detaye yo nan Federal Register Notice (Avi Rejis Federal) Depatman Jistis la ki pibliye nan Rejis Federal la nan 68 Fed. Reg. 47611 (11 out 2003) k ap dekri jan Civil Rights Division (Divizyon Dwa Sivil la) abitye sèvi ak enfòmasyon li jwenn yo. Menm si li pa oblije ranpli fòmilè sa a, si Pati ki Viktim oswa k ap Fè Akizasyon an pa bay enfòmasyon nou mande sou fòmilè sa a, sa ta ka lakòz yo anile akizasyon an oswa yo pa aksepte li. Fo deklarasyon ki fèt ak tout konesans sou fòmilè sa a ap jwenn pinisyon konfòmeman ak 18 U.S.C. § 1001.

Avi sou Lwa sou Rediksyon Fòmalite Administratif la

Demann sa a fèt konfòmeman ak Paperwork Reduction Act (Lwa sou Rediksyon Fòmalite Administratif) 1995 la. Li nesesè pou pran enfòmasyon yo pou pèmèt Depatman an travay ak fè envestigasyon sou akizasyon diskriminasyon endividyèl ki an vyolasyon 8 U.S.C. § 1324b jan manda lalwa bay la egzije li. Itilizasyon dokiman sa a pou pran enfòmasyon yo ap fasilite pwosesis sa a poutèt l ap ede pati k ap fè akizasyon yo idantifye ak bay enfòmasyon ki nesesè yo pou kòmanse yon envestigasyon.

Yo estime tan mwayen sa ap pran pou pran enfòmasyon sa yo se 30 minit pa pati k ap fè akizasyon oswa pa achivis, sa depann de sikonstans chak moun. Ou dwe voye kòmantè ou yo sou egzaktitid estimasyon tan sa a ak sijesyon pou redui tan sa a pou Special Policy Counsel (Konsèy Espesyal sou Politik) IER la, USDOJ-CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530.

Yon ajans pa gen dwa mennen ni patwone, e yon moun pa oblije reponn a, yon koleksyon enfòmasyon sòf si li prezante yon nimewo kontwòl OMB valab nan moman sa a.

Nimewo OMB: 1190-0018
Dat Revizyon: Oktòb 2024