IER 고발 양식

고용주 이름: *

소재지 또는 우편 주소:

호:

시: *

주: *

전화번호:

전화:

알고 있는 경우, 고용주가 다른 명으로 사업을 운영합니까?
네아니요

예라고 답한 경우, 해당 이름(들)은 무엇입니까?

고용주가 고용하는 직원 수: *
4 명 미만
4-14 명
15 명 이상
모름 / 추정 불가

차별이 언제 일어났습니까?
월 * 일 년 *

차별이 언제 일어났습니까?

장소:

시: *

주: *

피해 당사자에게 차별이 행해졌을 때 무슨 일이 있었는지 자세하게 설명하십시오. *
피해자가 해고, 정리 해고, 미고용, 근무 시작 지연, 추가 문서 요청, 응징을 당했는지 또는 기타를 포함하여 무슨 일이 있었는지 자세히 설명하십시오. (필요한 경우 추가 용지를 첨부하십시오. 피해 당사자가 주장을 뒷밤침하는 문서를 가지고 있는 경우, 첨부하십시오. 원본 말고 오직 사본만 보내십시오.)

3980 /3980 남은 글 자 수.

관련 서류 작성

본 양식에 관련 서류를 부착하지 마십시오. 다른 서류를 제출하시려면 다음 안내를 따르십시오. 반드시 원본이 아닌, 사본으로 제출하십시오. 본 양식에 관련된 첨부서류 또는 문서를 전송하시려면, 본 양식을 제출하실 때 생성된 참조 번호를 기재하십시오.

이메일:
귀하께서 이메일 주소를 제공한 경우, 귀하가 전송한 양식이 접수되면 확인 메일을 발송합니다. 귀하의 양식을 보충할 첨부문서나 서류를 접수하려면, 확인 메일에 필요한 내용을 첨부하여 전송하십시오.

우편:
귀하의 양식을 보충할 첨부문서나 서류를 이 주소로 보내십시오.

Immigrant and Employee Rights Section (IER)
Civil Rights Division
US Department of Justice
950 Pennsylvania Avenue, NW (4CON)
Washington, DC 20530

팩스:
귀하의 양식을 보충할 첨부문서 및 서류를 팩스번호 202-616-5509 로 전송하십시오.

성명: *

거리 또는 우편 주소: *

APT:

시: *

주: *

우편번호: *

전화번호:

(자택)

(핸드폰)

이메일:

연락 편리 시간 (대표가 없는 경우):

피해 당사자와 소통 시 다른 언어를 사용하기를 원하십니까? 네아니요

선호 언어:

피해 당사자의 출생 국가는 어디입니까? *

피해 당사자의 출신 국가(혈통)이 어디입니까? *

피해 당사자의 생년월일은 언제입니까?
월 일 년

*

시민권

미국 국민

합법적 영주권자:

영주권 승인일: 월 일 년
피해 당사자가 귀화를 신청하였습니까? 네아니요
신청 날짜: 월 일 년

망명인

난민

§ 1160(a) 또는 § 1255(a) 하 입국 허가된 임시 거주민

(1980년대 이민과 국적법(Immigration and Nationality Act, INA) 개정에 근거하여 신분 조정에 해당되는 특정 개인들))

A 번호/USCIS 번호 (모든 비시민권자):

입국 번호 (A 번호가 없는 경우):

고발 당사자와 피해 당사자가 동일합니까? *
예, 동일합니다. 예인 경우, 8번으로 가십시오. 아니요

성명:

직책:

개체명:

거리 또는 우편 주소:

APT:

시:

주:

우편번호:

전화번호:

(주택)

(핸드폰)

이메일:

편리한 연락 시간:

본 사실에 대해 고발이 연방, 주정부 또는 현지 정부 기관가 접수된 것이 있습니까?
네아니요

예인 경우,

기관의 완전한 명칭:

기관 거리 또는 우편 주소:

호:

시:

주:

우편번호:

전화번호:

접수 날짜:
월 일 년

접수 번호 (아는 경우):

조사관 이름 (아는 경우):

본인의 주장을 조사하는 데 기타 정부 기관이 적합하다고 IER가 판단하는 경우, 귀하의 고발을 IER가 해당 사무국에 전달하기를 원하십니까? 네아니요 , 고발 전달 전 연락을 주십시오.

항목 9: IER와의 소통

본 고발 접수 전 IER와 얘기하거나 소통한 적이 있습니까?
네아니요

예인 경우,

언제입니까? (일)
월 일 년

소통 방법은 무엇이었습니까?
문의 전화이메일지원 활동

아는 경우, IER와의 누구와 소통하였습니까?

항목 10: 선택적 정보

피해 당사자의 민족성(해당 사항에 모두 체크하십시오): (해당 사항 모두에 체크하십시오)

히스패틱 또는 라틴계

아시아인

흑인 또는 아프리카계 미국인

백인

미국계 인디언 또는 알래스카 원주민

하와이 또는 기타 태평양 섬 원주민

두 개 이상의 인종

섹션 11: 확언

피해 당사자에 의해 본 고발이 접수되는 경우:

불공정한 이민 관련 고용 관행으로 인해 피해를 입었다고 주장하는 자로서, 저는 제 고발 조사 수행 동안 또는 일부 제한된 상황에서 Freedom of Information Act(정보자유법) 하 문의를 답변하는 과정에서 IER가 제 신원 및 기타 정보를 밝히는 것이 필요하다고 판단할 수 있다는 것을 이해합니다. 이러한 정보 공개에 동의합니다. 제가 알고 있는 한, 본 양식에 제공된 정보가 진실임을 확언합니다.

위임 대표에 의해 본 고발이 접수되는 경우:

제가 알고 있는 한, 본 양식에 제공된 정보는 진실이며 피해 당사자를 대신하여 본 고발을 접수할 위임을 받은 자임을 확언합니다. 저는 본 고발 조사 수행, 청문회 또는 기타 수속 절차 동안 또는 일부 제한된 상황에서정보자유법 하 문의를 답변하는 과정에서 IER가 나의 신원 및/또는 피해 당사자의 신원을 밝히는 것이 필요하다고 판단할 수 있다는 것을 이해합니다. 이러한 정보 공개에 동의합니다.

개인 정보 보호문

피해 또는 고발 당사자에게 이 정보를 요청할 권한은 8 U.S.C. § 1324b에 기재되어 있습니다. 피해 또는 고발 당사자가 제공하는 정보는 주로 금지된 차별 혐의를 조사하고 처리하는 데 사용되지만 이 정보는 또한 다른 합법적인 목적을 위해 사용될 수 있으며 이는 법무부의 연방 공보 68 Fed. Reg. 47611(2003년 8월 11일)에 출판된 Federal Register Notice(연방 등록 고시)에 상세히 명시된 Civil Rights Division(민권국)이 입수한 정보의 일상적인 사용을 따릅니다. 양식을 작성하는 것은 자발적이지만 피해 또는 고발 당사자가 이 양식에서 요청된 정보를 제공하지 않으면 고발이 기각되거나 수락되지 않을 수 있습니다. 고의로 이 양식에 허위 진술을 하는 것은 18 U.S.C. § 1001 하 처벌 가능합니다.

서류 감축법 고시

본 요청은 1995년 Paperwork Reduction Act(서류 감축법)에 따른 것입니다. 법령에 따라 정보 수집은 본 부서가 8 U.S.C. § 1324b를 위반하는 차별 혐의를 개별적으로 처리하고 조사하는 데 필수입니다. 본 수집 도구의 사용은 고발 당사자가 조사 개시에 필요한 정보를 식별하고 제공하도록 지원하여 본 과정을 용이하게 합니다.

본 수집과 관련된 예상 평균 부담은 개별 상황에 따라 고발 당사자 또는 기록 보관자당 30분입니다. 이 부담 추정치의 정확성에 관한 의견 및 이 부담을 줄이기 위한 제안은 IER의 Special Policy Counsel(특별 정책 고문), USDOJ-CRT-IER, 950 Pennsylvania Avenue, NW-4CON, Washington, DC 20530에게 전달하십시오.

기관은 현재 유효한 OMB 제어 번호가 표시되지 않는 한 정보 수집을 수행하거나 후원할 수 없으며 개인은 이에 응답할 필요가 없습니다.

OMB 번호: 1190-0018
개정일: 2024년 10월